相和病院（以下「当院」）は、当院の理念に基づき患者様及び職員に適切かつ安全で質の高い医療環境を提供するため、院内感染防止および感染制御の対策に取り組むため下記に掲げる基本的な事項を定める。
１．感染対策に関する基本的な姿勢
当院の院内感染対策は、高齢者や易感染の患者、抗菌剤に対し多剤耐性菌を持つ患者、人工呼吸器管理患者が同時に存在している。院内特性から、医療区分の高い方が多く、人工呼吸器やカテーテル管理されている方も常時入院している。そのため常に標準予防策の観点に基づいた医療行為の実施を徹底し、手指消毒の重要性を発信している。各部署においては、職員の感染対策に対する啓発、教育を推進して病院全体として院内感染対策をして特に「1行為1手洗い」やサーベイランス（院内巡視など）を実施する。患者及び職員を感染から守る院内感染対策の強化に努める。
２．院内感染対策に関する管理組織機構
（１）院内感染対策委員会
当院の院内感染対策委員会設置要綱に基づき、各部門を代表とする構成員からなる
院内感染対策委員会を設置する。
毎月1回定例委員会を開催し、院内感染を未然に防ぐ予防策を講じる。
また、緊急時は臨時会議を開催する。
【院内感染対策委員会審議事項】
・院内感染対策の検討・推進（マニュアルの作成）
・院内感染防止の対応及び原因究明
・院内感染等の情報収集及び分析（サーベイランス）
・院内感染防止等に関する職員の教育・研修
・抗菌剤の適正使用の推進
・その他院内感染対策に関する事項
（２）感染リンク部会
院内感染の発生防止に関する具体的な実行のため感染制御部として感染リンク部会
を置く。メンバーは感染担当看護師又は代行者、病棟選出看護師、介護士、コメディカルで構成され、院内感染発生防止のための調査・研究及び対策の確立に関し、迅速かつ機動的に活動を行なう。
感染リンク部会は、月1回定期的に会議及び病棟巡視を行ない、院内感染対策委員会と連携し活動を行なう。また、緊急時には臨時会議を行なう。
【感染リンク部員の業務】
・院内感染事例の把握とその対策の検討
・院内感染防止対策の実施状況の把握とその対策の検討
・定期的な巡回実施とその記録
３．感染症の発生状況に対する基本指針
結核・疥癬等、届出が必要な感染症が発生した場合、速やかに委員会に報告する。委員長は速やかに臨時の委員会を招集し、院内感染の発生原因並びに発生状況を的確に把握し直ちに感染対策の実行を周知徹底する。院内感染発生が疑われる事例が生じた場合には、詳細の把握に努め対策立案に努める。
院内で発生した感染症の発生状況や原因に関するデータを収集して、的確な感染対策を実施できるようにサーベイランスを実施する。
検査科では、業務として検体からの検出菌の薬剤耐性の結果により、疫学情報を日常的に感染リンク部会・院内感染対策委員会および臨床側へフィードバックする。
４．職員に対する基本方針
院内感染対策委員会では、院内感染対策の基本的な考え方、具体的方策についての啓発、教育を図る目的で、年2回の院内研修会を開催する。研修内容については、全職員が共有できるように各部署の責任において周知徹底していく。院内感染防止対策のための具体的実施法に関しては、感染対策マニュアルを作成する。感染対策マニュアルは、感染リンク部会・院内感染対策委員会メンバーで作成、管理、運営していく。全職員はマニュアルを遵守し、医療業務を遂行していくうえでの職員自らの感染防止の啓発活動を積極的に推進していく。
５．患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針
本指針は、全部署に配置している院内感染マニュアルで閲覧できる。また、患者様等に感染対策への理解と協力を得るため、院内提示や病院ホームページに掲載などを行い、積極的な閲覧の推進に努める。
附則
平成22年4月1日制定
平成23年4月1日改訂
平成25年4月1日改訂
平成26年4月1日改訂
平成27年4月1日改訂
平成28年4月1日改訂
平成29年2月1日改訂
平成30年4月1日改訂
令和4年4月1日改訂
令和6年4月1日改訂
令和7年７月1日改訂